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国医大师中医名家临床验案梳理:关于“新冠病毒感染”几则主症的中医治疗参考******

  作者:卢祥之 余瀛鳌 周超凡 雷忠义 杜惠芳 姜秀新

  壬寅季冬北方地区的新冠病毒感染,疫情如潮如涌,非常严重,出人意料,史所未见。临床病人初期症状多集中在上焦,毒疫入内伤于寒,出现嗓子刀割样痛、咽喉炎,咳嗽、痰涎多,有的如同感冒,也有的一开始并无发热,出现严重头痛、身痛、关节疼痛,很快就出现严重的肺炎症状。

  痰饮者,肺肾之病,根源于土湿。肺肾是痰饮之标,脾胃是痰饮之本。肺主藏气,肺气清降则化水;肾主藏水,肾水温升则化气。阳衰土湿,肺气壅滞,大概就是此次病人多出现呼吸道阻塞的原因。肾水凝瘀,不能化气。气如不化水,郁蒸于上就形成痰;水不能化气,停积于下而成为饮。呼吸道堵塞,肺气不能输布,于是就频发喘息、气短、倒气;“肺与大肠相表里”,于是频频出现腹泻,肺气壅满就累及心脏,所以容易导致心肌出现诸多问题。

  一、用药宜温不宜凉。目前北方正处隆冬,药用不宜苦寒

  新冠病毒感染病人,药用不避辛温,有的甚可用参芪等药扶正。病毒不管是原来的还是最近出现变异的,用药都不能过用苦寒,不能一味清热解毒。苦寒伤胃伤人,凉遏过甚则容易出现变症、坏症,《伤寒论》指出的六经传变,由表入里,本来病在表在浅,过用苦寒,导至由表入里,由阳入阴,由轻而重,基础病峰起,教训很多,当年蒲辅周先生多次叮咛过:切勿“凉遏阻滞”、“冰伏其邪”,临床上切勿忽视。

  二、“大白肺”,呼吸道症状严重。可选化痰逐湿,药宜清宣温通

  当年南京的御医张简斋,一生推崇“二陈汤”(半夏、橘红、茯苓、甘草),可为底方。并以“人参姜芩半夏汤”(人参、甘草、茯苓、干姜、半夏),“半夏温肺汤”(半夏、旋覆花、橘皮、细辛、芍药、桂心、甘草、桔梗、人参、赤茯苓)化裁。上热者加用石膏、知母;下寒者加用干姜、附子。痰胶黏者加用枳实,痰湿停滞者可用“十枣汤”(芫花、大戟、甘遂、大枣)合“五苓散”(猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝);大青龙汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生石膏、生姜、大枣);麻黄汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草);葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣),可为择方参考。

  经治数例“大白肺”,症状有重有轻,多是病毒袭入肺部,出现炎症,导致肺部渗出液过多。肺主气,司呼吸,肺主皮毛,肺主通调水道。许多患者体表气机收敛,腠理紧闭,一点汗都没有,并有怕风恶寒,有一分恶寒便需解一分表证。临症选用的麻、桂、姜、葛等都是取效的关键。

  另外,呼吸道诸症要注意观察舌苔,舌苔由薄转厚变黄,舌质由淡红转成紫红,多提示病情趋重。舌下有痰膜,宜应用化痰祛湿药,注意生津,要设法把老痰变稀。朱震亨说:“百病多兼痰”,“痰之为物,随气升降,无所不到”,认为“自气成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊”非常有临床意义。最近有的女性“阳”后长了胡子,更多的是嗅觉、味觉丧失,吃什么都没味儿,舌蕾损坏。此类病症,多属气血环周之路受碍,交济之关不通,升降不利,人的“升降出入,无器不有。”调理气机,疏通升降,往往会取得疗效。

  三、心肌炎。重视心脏容易受损,气血失畅,护心为要

  诸多心肌损坏的病人,辨症多是正气虚弱,病毒侵犯心肌,临床主要表现心悸、心慌、胸闷气短、乏力、头疼、头晕、胸部疼痛、呼吸困难等。曾治马姓女,先患高烧,经治烧退,出现心脏不适,到医院诊为“心肌炎”,辨从邪毒侵心,痰瘀阻络,兼顾气阴,药用炙甘草、党参、桂枝、生地黄、阿胶、麻仁、麦冬、五味子、酸枣仁、丹参、柏子仁。药后三日,患者出现心阳虚衰,主要表现怔忡、神疲乏力、畏寒,经用真武汤合苓桂术甘汤,症状得以减轻,调治至今。

  曾治一位高龄濒危病人,出现意识不清,口服“生脉饮”(红参、麦冬、五味子),但服不下去,经一点一点地向嘴里吹,一天数支,两日以后,病人终于“挺”了过来。人参甘温,益元补肺;麦冬甘寒养阴清热,五味敛肺止汗,三药合用,补润敛收,气充脉复,《医方集解》说:“人有将死脉绝者,服此能复生之,其功甚大。”可备用芪冬颐心口服液、丹参滴丸、黄芪颗粒等,临床体会,宜时时“护心”为要。

  目前有许多老年患者抢救不及而亡,“基础病”频发,不论是糖尿病或冠心病、高血压,晚期基本都是阳虚。一旦昏愦痰鸣,垂头闭目,机能衰竭,二三日即死。此证多为传经,晚期病入厥阴少阴,有人用“麻黄附子细辛汤”(麻黄、细辛、附子),疗效明显。当年上海名医徐小圃先生,就是这样用药,而且经验很多,寒中少阴,外连太阳,然毕竟属温经散寒,辛温助阳,虽然是表里兼治,但不能泛用。

  五、多汗,郁热。治从调气阴、和荣卫入手

  临床发现很多人“阳”过转“阴”,体内还有郁热,或因暴饮暴食,或因加班劳累,仍然出现恶风怕冷、气短、体倦乏力、面色少华、舌淡苔薄、脉细弱,多是复作、复感,有的是食复或者劳复,这就是《重订通俗伤寒论》说的,病退之后“胃气尚虚。余邪未尽”“切勿任意过食也。若纳谷太骤,则运化不及,余邪假食滞而复作也。”

  还有许多人病后容易汗出,经治一位老领导,一上午需换两三次衬衣,大汗淋漓,换下的衬衣能拧出汗水,经用桂枝加龙牡汤 (柴胡、龙骨、生姜、人参、桂枝、茯苓、半夏、黄芩、大黄、牡蛎、大枣)加山萸肉、金樱子,两剂取效,五剂而痊。《伤寒论》说:“荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。”汗为心液,本是阳气蒸化津液而成,经统计,我们共治疗多汗、大汗三十余例,大都以用煅龙骨、煅牡蛎、大枣、黄芪、党参、白芍、桂枝、五味子、生姜、炙甘草及玉屏风散等益气养阴、调和荣卫的方药而效。

  六、腹泻。常是湿毒下泄,治宜运脾祛湿

  经治十余例“阳”后腹泻病人,严重的一上午七八次狂泻,多为太阴脾湿,湿土不化,脾气也亏,水谷不消,整体消化能力下降,出现气虚,动则小喘。肺主水、大肠主津,肺气清肃下降,大肠气机便会随之下降。

  药用车前子30克,研末煎汤送服黄连素,有的病人两日就愈。《苏沈良方》载,宋代欧阳修常苦于腹泻,屡治无效,后用“神方”:“一味车前子而已。”车前子利水通尿,敛止泄泻。另,临床上也有病例使用了葛根芩连口服液、藿香正气软胶囊加配抗生素。

  中医临床的真谛是“一人一方”。病同,其证也同,未必用同样方药。临床应根据体质、时令、地域和性别仔细斟酌,切不要执死方以治活人。

  作者简介:卢祥之,世界中医药学会联合会高级顾问、中国中医药研究促进会副会长兼首席专家;余瀛鳌,国医大师;雷忠义,国医大师;周超凡,全国名中医;杜惠芳,北京弘医堂医院副主任医师;姜秀新,中国中医科学院副主任医师。

走向世俗与儒雅——汉唐间孔子形象的演变******

  作者:丁红旗(华东师范大学中文系古籍所副研究员)

  一时代有一时代的思潮。随着儒学的沉浮,作为中国传统文化与儒学的象征,孔子形象的变迁附着了更多的政治、社会内涵,特别在汉唐时期。

走向世俗与儒雅——汉唐间孔子形象的演变

  一 汉时谶纬神化下的孔子形象

  东汉灵帝建宁二年(169年)三月,鲁国相史晨向尚书省奏请祭祀孔庙。文中,史晨一再强调孔子是“乾坤所挺,西狩获麟,玄丘制命,……为汉制作”“汁光之精,大帝所挺,……承敝遭衰,黑不代仓……获麟趣作,端门见征,血书著纪”(《隶释》卷一《鲁相史晨祠孔庙奏铭》),因是上奏尚书省,自是要谨重万分。显然,对孔子形象的描述,其杂用了当日弥漫一时的较多的谶纬观念,这也是一个时代的基调和底色:其母颜征在“野合”,诞育了孔子,一如刘媪息止大泽,“梦与神遇”而产下汉高祖般,是应世感生,也即声称的“乾坤所挺”。“玄丘”,指孔子被称为“玄圣素王”。“有德无位”是孔子一生真实的写照,为此尊奉为“素王”;素王为汉制作宪法。孔子为黑帝水精,即水德,是尚法的象征。秦始皇定秦为水德,就是取其“刚毅戾深,事皆决于法……然后合五德之数”(《史记》卷六《秦始皇本纪》)。更何况,孔子曾做过鲁国的司寇,本就掌管、熟习律法。所以孔子被派来人世,制定宪法,阐释天命,以推行教化,即水胜火(汉,火德,尚赤)也。对此,孔子本人也有明确的自觉,“文王既没,文不在兹乎”,亦有担当大道的自信。

  这种比附下,各种《论语摘辅像谶》《论语素王受命谶》等踊跃出现,进而成了一个时代的思潮。这中间的一个关键,就是时人对远在700多年前孔子形象的描述,典型的就是《春秋演孔图》所描绘的“大九围,坐如蹲龙”,“首丘”“龟脊虎掌”等;“龟脊”,即凸起,从另一个角度看正是驼背。

  与此尊崇孔子(时封褒成侯)及儒学在西汉元、成间的上升相联系的,是西汉中晚期以来,可能存有画孔子及七十二弟子的画像以表彰、推尊的传统,如“光和元年(178年),遂置鸿都门学,画孔子及七十二弟子像”(《后汉书》卷六十下《蔡邕传》)。同时,与西汉中期的海昏侯汉墓孔子衣镜相比,也一改画风,集中以“孔子见老子”、表彰好学的儒者之风的面貌出现,也沉淀成了一种稳定的构图式样:头戴小冠、长须、束带、长衣的孔子毕恭毕敬地站立右边,面向左边的老子请教,身着长袍的老子则拄一弯曲的拐杖躬身而立,中间是一童子,即孔子的老师项橐。孔子身后,是陪侍的弟子,即其足以自豪的颜渊、子路、子贡等五人。

  《春秋演孔图》的描述不免空泛,今能有幸一睹汉时的孔子画像。这类画像,集中在两个方面:一、留存物较多的是画像石上的孔子形象。今所见最早的这类画像石是山东微山县出土,约在元帝时期(前49—前33年)。集中出现在东汉中后期,即数量较多的“孔子见老子”画像石(至少30块以上),又以曲阜附近地域出土为多。虽然孔子的面貌因石材的漫漶等不甚清晰,但其俯身前倾以示敬重,其背略驼,却是一望即知。这正吻合这一时期谶纬思潮的想象。二、墓室壁画中屡见不鲜。典型的是西汉晚期的洛阳烧沟61号墓、新莽时的陕西靖边渠树壕汉墓、东汉晚期的和林格尔汉墓中所绘制的孔子形象;但其帽饰(小冠、幞头、平冠)、身形(瘦削、粗壮)等都有明显差别。

  这说明孔子形象的绘制基本稳定,但细节上有不同——还处在一种变动不居的状态。不过,附着在孔子形象上的不无牵强、粗鄙、浅陋的谶纬比附,所谓的“异相”,在曹魏就已开始的严禁谶纬下,急遽地走上了衰落之路而渐趋被剥离;隋时,谶纬已完全衰歇、败落了。

  二 南朝:孔子人间形象的转变与彰显

  荡去了谶纬附着上的种种神异与光彩,东晋、南朝,因儒学地位受到玄学、佛教等强烈的冲击,而在一定程度上回到了孔子原始的本真形貌。

  早在东汉末年的中平三年(184年),党锢解禁后,晚年的郑玄在注释《论语》时,已特别注意解说孔子言行的背景,即剥离了各种《论语》谶的比附、神化,展示出了一位切实、活泼生动、言语蔼如的长者形象,一个更趋坦诚、真实的孔子形象。如郑玄对《述而》“加我数年,五十以学《易》,可以无大过矣”的注释,就只是强调孔子“习读不敢懈倦”“汲汲然,自恐不能究竟其意”而带来的对未来的一丝隐忧和恐惧。这更符合孔子的生活实际,也把孔子从云间拉到地上,一变昔日扑朔迷离的神化色泽,是一位蔼如的智者。这一倾向,东晋时被另一名士范宁——范晔的祖父所继承。范宁力图抬升儒家的地位,竭力恢复一度被何晏、王弼等玄解所遮蔽的一些真实景象,表现了朴实解经的风貌。

  这样,明显有过多神化、特异的孔子形象自然如无源之水,枯竭了。

  与儒学的衰退相一致的,是这一时期的墓葬,也一改两汉时期墓葬墙壁多绘制圣贤忠臣、勇士、烈女贤妻等形象,孔子及其弟子的形象不见了踪迹。在南方,着意凸显了荣启期与竹林七贤(特别是南朝的帝王陵,如南京西善桥南朝墓、丹阳胡桥南朝大墓等壁画)等名士;北方则多为隐士、孝子形象(如《山东临朐北齐崔芬壁画墓》、北魏正光五年(524年)下葬的元谧石棺等)。

  不过,在一些时人的绘画中,仍不时见到孔子的形象,如《历代名画记》卷五至七有戴逵《孔子十弟子图》,陆探微《孔子像》《十弟子像》《孔颜图》,宗炳《孔子弟子像》,张僧繇画“仲尼十哲”等,但明显少了许多。在今孔庙圣迹殿,或传为顾恺之绘的孔子像,接续东汉时墓葬壁画的传统,头戴平冠、褒衣博带、“秀骨清相”的孔子成了心中较真实、最理想的孔子形象。

  这是孔子形象转变的一个关键。

  三 隋唐时祭孔制度的完善与孔子形象的基本定型

  在初唐、盛唐,就已开辟了一个完全不同于往昔的尊崇情形。两汉时,“先圣”成了周公的专称,孔子只好屈居第二,成为传达周公意旨的“先师”。据《新唐书》卷一五《礼乐志五》、《唐会要》卷三五“褒崇先圣”条,这一时期尊崇、祭祀孔子的重要举措有:贞观二年(628年),罢周公,升孔子为先圣,以颜回配。贞观四年,诏州、县学皆作孔子庙。神龙元年(705年),以邹、鲁百户为隆道公采邑,以奉岁祀,子孙世袭褒圣侯。开元五年(717年),颁布诏令《令明经进士就国子监谒先师敕》,考试前先拜谒先师孔子。开元二十七年(739年),更进一步抬升,追谥孔子为“文宣王”,并褒赠“十哲”,东西列侍(《旧唐书》卷二四《仪礼志四》)。制度日趋完善,规格、地位日渐上升、稳定。重要的是,在浓烈的尊崇氛围下,更沿袭、上升到国家的层面,即借助科举的力量,《论语》成了一门必考科目,促使了整个社会的研学。

  既然各地州县需建孔庙,孔子形象的绘制与规范就不得不提上议事日程。如檀州刺史韦机,显庆(656—661年)中“创立孔子庙”时,就“图七十二子及自古贤达,皆为之赞述”。

  与此相应,是一流画家阎立本、吴道子等对孔子形象的绘制与定型。

  今仍能一睹、颇负盛名的是传为阎立本所作的《孔子弟子像》长卷,绢本设色(今藏故宫博物院)。阎立本(601—673年),曾奉诏作《凌烟阁二十四功臣图》《秦府十八学士图》《历代帝王图卷》,卒前曾任中书令,当日地位极为尊崇。阎氏生活的时代,正是各州县诏令营建孔庙的突飞猛进时期,适逢其会,恰能作为规制,颁示天下。其所画,正是一位头着儒冠、长髯及颔、目光深邃、睿智,一袭长衣的儒者形象;侧面;左手略微举起,一副正在讲解、授业的模样。唐时“孔庙”“先师”身份的界定,也自会孕育出这类形象。

  而今曲阜孔府所藏高大威猛、目光略微向上,为汉制作律法的《司寇像》,一般认为是吴道子或以其粉本为基础的作品。但其“口露齿”“眼露白”“重耳”等不免丑陋的异相,这汉时谶纬的遗绪,与唐人主流认知、传达智慧与理政观念的“先师”形象截然异趣。反倒是“圣迹殿”中陈列的刻石、传为吴道子所绘的“先师孔子行教像”,长髯飘飘,一副儒雅、蔼如的形象,倒很契合唐人的界定和心理期待。

  阎、吴之后,可能因其盛名,或因诏令作画、版式一统等缘故,唐人无力超越反而渐趋不再绘作,衰歇了——但也形成了一种稳定的格式,即一种粉本与经典,在世间流传。同时,又以绘刻、塑像的形式,展现了孔子形象在社会上的全面拓展。

  《光明日报》( 2022年12月19日 13版)

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